2021年11月26日国家医疗保障局下发了《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，要求从2022年到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，特别是要引导和协调医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等四个方面的协同改革，推动医保高质量发展。

国药葛洲坝中心医院因病源的特殊性，同时作为DRG和DIP付费试点医院，因此在支付方式改革和精细化运营管理方面面临着更为严峻的考验。经过三年的摸索与改进，在DRG/DIP支付方式改革的助力下以及全体员工的努力下，医院的医保精细化管理水平逐步得到提升。

1、成立医保支付方式改革工作小组，建立多部门协同合作机制

组织先行，建立组织保障机制。在支付方式改革的工作推进中，医院成立以院长为组长，总会计师、副院长为副组长，医保管理办公室、病案管理办公室、医疗业务部等相关职能部门负责人为组员的医保支付方式改革工作小组。医保管理办公室负责统筹管理、政策解读和医保结算清单上传以及数据反馈;医疗业务部负责诊疗行为的规范和管理;病案室负责病案首页质量管理以及联合医保办加强临床宣贯，进一步促进临床科室适应医保支付方式改革;信息部门根据医保支付方式改革工作需求，加强医保信息系统改造。各部门合理分工，加强协作，构建了支付方式改革体制下各科室MDT协同管理模式。

2、加强院内培训和运营督导

医保办联合病案管理办公室对临床开展不同层次的业务学习和集中培训，将DRG/DIP理论知识、支付政策、病案首页填写规则、入组逻辑，医院管理方式等内容用大家喜闻乐见的方式进行传达和培训，积极创新学习模式，充分利用碎片化学习时间，在病案工作群开展“每日一学”。对于医保DRG/DIP支付下总体运营处于亏损较多的科室，医保办联合统计室展开病种详细分析，梳理出影响亏损结果的过程变量,如科室出院人次、实际占用总床日数、药品、耗材成本、主诊断主操作的选择等，然后在运营部的牵头下，组织前往科室进行运营督导，引导医务人员建立经济思维、加强成本意识。

3、加强病案首页填写质控管理

病案首页是DGR/DIP工作的数据源，因此病案首页的质量事关DRG、DIP工作的成败。病人出院时要把好病案质控关，病案室根据《病案首页数据填写规范》、《医疗保障基金结算清单填写规范》等文件要求，加强病案首页质量管理。主诊断、主操作的选择对结算分值的影响较大，因此要正确选择主要疾病诊断、主要手术和操作等，防止错编、漏编，提高编码填写准确率。同时事后也要把好医保结算清单上传关，做到按时上传，准确上传，在结算清单“日质控”过程中若发现问题及时与临床质控员、病案质控员沟通反馈，保证结算清单质量。

4、加强病种成本分析和数据反馈：

医保办联合统计室根据历史掌握数据，医院信息系统(HIS)和医保反馈的DRG/DIP月度预结算的出院患者病例进行病种成本不同维度的分析。宏观上进行院级的DRG/DIP盈亏统计，计算出预付率、DRG/DIP结算差额、药耗比、平均住院日等指标，查看总体医保盈亏情况，以总分值和DIP结算差额为纵横坐标划分院级学科布局，分为优势学科、重点关注学科、劣势学科和潜力学科，根据优劣势病种分布，提出管控措施及发展方向;微观上从平均住院日、权重、病种分值、不同学科相同病种纵向对比、同一诊断不同诊疗方式效益横向对比等多维度进行分析，实时掌握医院-科室-医师-病组盈亏情况，并与临床运营助理进行数据反馈，与临床科室一起分析科室运营成本结构与效益情况，指出具体问题，制定整改措施，并定期追踪整改效果。

5、加强药耗成本管控

在支付方式改革的背景下，以DRG/DIP病种为抓手降本控费，提升医院精细化运营管理水平，势在必行。国药葛洲坝中心医院成立药耗专项改善小组，通过加强行政干预、进行药物经济学管理、执行药耗占比考核方案、实时监测、定期通报、完善药品预警机制等多手段加强药耗成本管控，减轻患者负担，节省医保基金支出，提升医保基金使用效率。

6、重视医保版临床路径的管理

DRG/DIP付费侧重于医疗成本控制，临床路径则更侧重于医疗质量管理，两者相辅相成，互相促进。医疗业务部组织临床科室进行“医保版临床路径”的探索，通过梳理科室前十位疾病顺位及相应DRG/DIP病组的支付标准，遴选平均费用超过DRG/DIP支付标准的病种，科室讨论修订方案，删除非必须的检查、检验和用药，确定最终的路径文本上报医疗业务部审核，医疗业务部联合医保等相关部门进行审核，然后根据汇总意见进行临床路径的修订，对已完成修订的临床路径病种进行效果监测。

取得的成效

在支付方式改革的推动下，我院医保精细化管理水平逐步得到提高，医院DRG和DIP医保预付率逐步提升。2024年1-10月DRG月度预付率99.91%，同比2023年上升2.35个百分点，DIP每分值消耗费用从去年的8.72下降到8.14.2024年1-10月人均药品费用降幅达到31.53%，住院均次费用同比下降13.66%，明显减少患者负担，病种结构得到明显的改善。

目前我院已经完成医保2.0版本分组的切换准备工作，下一阶段，医院将引进医保软件系统，强化信息化支持，建立长效监管机制，进一步优化病种结构，引导医务人员建立经济思维、加强成本意识，进而落实科室功能定位，提升精细化运营管理水平，实现医院高质量发展。